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信阳市人力资源和社会保障局关于印发《信阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》的通知

时间:2017-01-16 09:11来源:信阳人社局 作者:admin 点击:
信阳市人力资源和社会保障局
关于印发《信阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》的通知

各县区人力资源和社会保障局:
    根据《信阳市人民政府办公室关于印发信阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(信政办〔2016〕179号)文件精神,结合我市实际,制定《信阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》。现印发给你们,请遵照执行。
20161228

信阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹
试行办法

    第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《信阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》文件精神,结合我市实际,制定本办法。
    第二条  本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。
    第三条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则:一是保基本、可持续原则。从低水平起步,逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担;二是支持就近就医原则。立足乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构,引导病人就近就诊就医;三是实行“总额预付、抽样考核、据实结算、超支不补”的原则。
    第四条  门诊统筹基金按标准在城乡居民医疗保险基金中提取。2017年门诊统筹资金为每人40元,报销比例65%,累计支付限额120元。
    第五条 门诊统筹不设起付标准,家庭内参加城乡居民医疗保险的成员可调剂使用。参保人员就医时,首先扣减家庭账户(含个人账户,下同)余额,家庭账户余额扣减为零后,发生的门诊费用按比例报销。
    第六条  门诊统筹实行定点管理。开展门诊统筹限定在乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构。
    第七条  门诊统筹基金支出含一般诊疗费。一般诊疗在实行药品零差率的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务站开展。门诊统筹基金支付一般诊疗费标准为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人次9元;村卫生室、社区卫生服务站每人次7元。一般诊疗费从核定到定点医疗机构门诊统筹年度总额资金中支付(乡级门诊人次不超过参保人数,村级门诊人次不超过参保人数的1.5倍)。实行总额预算,包干使用,据实结算。具体支付办法由各经办机构自行制定。
    第八条  大中专学生原则上在本校医院(医务室)或者学校指定的定点医疗机构持社会保障卡就医。医疗保险经办机构按照参保学生人数,将门诊统筹基金拨付学校包干使用。当年有结余的,学校可结转下年继续使用,冲抵下年预拨基金。学生门诊费用超出全年定额包干的,超出部分由学校负责解决。大中专学生单建门诊统筹。2017年大中专学生门诊统筹资金为每人75元,报销比例65%,支付限额300元。
    第九条  大中专学生寒暑假、实习和因病休学期间,在异地患病的,可选择所在地医疗机构就医,符合本办法规定的门诊费用可以按规定报销。
    第十条  下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围:
  (一)未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;
  (二)享受门诊慢性病医疗待遇,因该病种发生的普通门诊医疗费用;
  (三)已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;
  (四)应当从工伤保险基金中支付的;
  (五)应当由第三人负担的;
  (六)应当由公共卫生负担的。
    第十一条  参保居民凭社会保障卡在定点医疗机构门诊就医,所发生的门诊医疗费用,属个人负担部分由个人与医疗机构直接结算,属门诊统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
    第十二条  参保居民在定点医疗机构就诊时,必须出示参保身份证明。一旦核查参保居民存在弄虚作假、冒名顶替等违规行为,将追回违规医疗费用,并视情节轻重,暂停其该年度内城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。
    第十三条 定点医疗机构应建立门诊统筹基金管理台账,实行计算机管理。定点医疗机构每月25日前对本单位的门诊医疗费用统筹就诊、核报等相关资料进行初审,整理归档,并按要求向当地医疗保险经办机构上报相关资料,便于当地医疗保险经办机构核查、结算。
    第十四条 定点医疗机构医务人员必须对就诊居民进行身份确认,按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,保证门诊医疗服务质量。
    第十五条  医疗保险经办机构在实施总额预算管理的基础上,实行按人头付费方式,核定各定点医疗机构服务的参保居民人数和门诊统筹费用总额。门诊统筹基金预留5%作为服务质量保证金,待年终考评达标后返还,其95%按季度预拔给定点基层医疗机构统筹使用,据实结算。定点基层医疗机构年度总费用超出总额控制标准的,门诊统筹资金不予弥补;年度总费用有结余的,结余费用由定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹继续使用。
    第十六条  普通门诊定点医疗机构必须与医疗保险经办机构签订普通门诊医疗服务协议,并严格履行医疗服务协议。医疗保险经办机构要将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到门诊服务协议中,通过协议强化医疗服务监管。
    第十七条  医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成居民医保基金损失的,由人力资源社会保障行政部门予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    第十八条  普通门诊定点医疗机构存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊统筹基金的,或者造成门诊统筹基金流失的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的门诊统筹基金,处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,并视情节轻重,终止服务协议,取消定点资格。
    第十九条  市医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、业务指导和监督。
    第二十条  县区医疗保险经办机构负责本区域内城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施;指导本区域内乡镇卫生院和社区服务中心做好参保居民门诊定点医疗机构的选择及变更工作;负责本区域内门诊定点医疗机构日常监督、管理以及费用结算等工作。
    第二十一条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例及最高支付限额,根据我市经济发展和基金收支情况适时调整。
    第二十二条  本办法自2017日起施行,原城镇居民基本医疗保险和新农合门诊统筹相关规定同时废止。